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作者：史雪輝 魏文斌 楊麗紅 丁寧 田蓓

【摘要】目的  探討 Vogt-小柳-原田綜合征（VKH）糖皮質激素治療過程中相干光斷層掃描（OCT）的成像特征，評價其對VKH病情監測及判斷預后的可行性。設計 回顧性病例系列。研究對象 2010年10月至 2011年8月在北京同仁醫院眼科確診，并進行系統治療和隨診的13例（26 眼）VKH急性葡萄膜炎期患者。方法 對上述患者大劑量潑尼松龍治療 3～7天，之后繼續減量治療。分別在治療前、治療后 4～7 天、1 個月、3 個月、6～8 個月檢查患眼最佳矯正視力（BCVA），HRA-OCT 檢測黃斑中心視網膜形態及厚度（CRT），復診OCT檢查時啟用 follow-up模式以追蹤治療前同一部位定位掃描。對治療前后BCVA、視網膜神經上皮形態及CRT進行對比分析。主要指標 BCVA、黃斑中心視網膜神經上皮形態及 CRT。結果 VKH 急性葡萄膜炎期治療后 4～7  天、1 個月、3 個月、6～8 個月患眼平均 BCVA（0.55±0.24、0.64±0.20、0.62±0.15、0.64±0.14）比治療前（0.21±0.13）提高，差異有統計 學意義（F=23.47，P=0.000）；治療后4～7天視力提高明顯，治療后1個月仍有改善，而3個月后視力變化無統計學意義。VKH急性葡萄膜炎期OCT檢查所有患眼視網膜神經上皮層漿液性脫離、神經上皮外層結構破壞；治療后1個月，神經上皮完全復位；治療后1～3個月，57.69%患眼神經上皮外層及光感受器 IS/OS 光反射帶連續性恢復。治療前平均 CRT（535.29±287.70）μm，治療后 4～7天、1個月、3個月及 6～8個月分別為（252.33±54.02）μm、（177.25±22.39）μm、（188.25±25.50）μm、（176.43±21.35）μm，差異有統計學意義（F=13.01，P=0.00）。治療后4～7天與治療前相比，以及治療后1個月與治療后 4～7天比較，CRT均降低，差異均有統計學意義（P=0.010，0.005）；治療后1個月與3個月、6～8個月相比較，差異均無統計學意義（P=0.984，1.000）。BCVA與CRT呈負相關（r=－0.380；P=0.04）。結論 OCT可明確顯示VKH治療過程中神經上皮形態、厚度及結構恢復情況，可為VKH病情監測及預后評價提供有價值的無創的客觀指標。

【關鍵詞】Vogt-小柳-原田綜合征；相干光斷層掃描術

Vogt-小柳-原田綜合征（acute Vogt-Koyanag- i-Harada disease，VKH）是一種累及全身多系統的自身免疫性疾病，病因尚不明確。VKH急性葡萄膜炎期多雙眼視力急劇下降，治療以全身應用大劑量糖皮質激素為主，治療不當或復發時將嚴重影響視功能恢復，并需全身加用免疫抑制劑治療。因此，VKH急性葡萄膜炎期糖皮質激素治療及隨診時適時減量至關重要。目前VKH急性葡萄膜炎期臨床診斷及治療后隨診觀察主要是依據熒光素眼底血管造影（FFA）及吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查。以上兩種均為有創檢查，操作過程繁雜；此外，部分患者存在嚴重的心腦血管疾患、肝腎功能障礙及造影劑過敏等問題，使上述檢查不宜在隨診中多次反復進行。相干光斷層掃描成像（optical coherence tomography，OCT） 是一種高分辨率的活體組織斷層成像技術，操作安全、簡便，目前已成為多種眼底疾病主要的隨訪檢查手段。本文對北京同仁醫院眼科確診為VKH急性葡萄膜炎期的13例（26眼）在治療和隨診過程中進行OCT檢查，觀察治療前及隨訪期間視力，以及視網膜形態、厚度改變，以評價OCT作為VKH病情監測及判斷預后的可行性。

資料和方法

一、一般資料

2010年10月至2011年8月北京同仁醫院眼科確 診 為VKH急性葡萄膜炎期患者13例（26眼），其中男性 4 例，女性 9 例；年齡16～49 歲，平均（29.23±8.56）歲。均為雙眼發病。發病時間 4～23天， 平均（12.69±5.11）天。檢查前均未經過糖皮質激素治療。診斷依據參照文獻［1-2］，下列條件中至少具備3條確診：（1）無眼外傷或手術史；（2）雙側慢性前葡萄膜炎；（3）后葡萄膜炎包括滲出性視網膜脫離，視盤充血、水腫及晚霞狀眼底；（4）神經系統表現：頭痛、耳鳴、頸強直、顱神經或中樞神經系統異常及腦脊液中淋巴細胞增加；（5）皮膚白癜風、脫發及白發。此外，入選時患者無嚴重的屈光間質混濁，可獲取清晰彩色眼底像、眼底血管造影像及OCT圖像。患者確診后，所有患者采用大劑量醋酸潑尼松治療，起始劑量為每天口服1.5mg／kg 體重，3～7天后依據病情好轉情況逐漸減量，治療時間為 6～8個月。

二、檢查方法

所有患者在治療前、治療后 4～7天、1個月、3個月、6～8個月分別進行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡等檢查，以及彩色眼底照相和 OCT檢查。治療前所有患者行 FFA 檢查，其中8例同步ICGA檢查。

應用Topcon-TRC50EX型眼底照相機（日本Topcon公司） 拍攝彩色眼底像。以海德堡cSLO/OCT眼底成像系統 HRA+OCT Spectralis（海德堡公司，德國）進行 FFA 檢查、同步FFA和 ICGA 檢查、 以及紅外成像監測下的OCT檢查（IR&OCT）。OCT掃描方式以黃斑中心凹為中心行水平、垂直角度的線形掃描，觀察黃斑中心凹處視網膜形態，采用Spectralis HRA+OCT配備的 Software Version 5.3軟件，由2位醫生共同檢驗并測定黃斑中心凹處視網膜厚度（central retinal thickness，CRT）。CRT為視網膜內界膜到視網膜色素上皮層（RPE）反射帶內側界面之間的垂直距離（包括中心凹部視網膜脫離的高度）[3]。2位醫生分別閱片，取水平掃描及垂直掃描2次CRT的平均值。復診OCT檢查時啟動follow-up模式，以追蹤治療前OCT檢查的同一掃描線進行定位掃描。觀察治療前及隨診期VKH患者的 BCVA、 黃斑中心凹處視網膜形態、CRT變化情況。對比分析VKH治療前后 CRT差異。

三、統計學處理

采用SPSS 11.5 統計學軟件進行數據 分析 。BCVA、CRT 以均數±標準差（x±s）表示，并對各時間點組間差異進行單因素方差分析后，組間均數的兩兩比較采用Tamhane檢驗；以Pearson法對視力與CRT 進行相關性檢驗 。P<0.05 為差異有統計學意義。

結    果

一、視力及眼底

治療前患眼平均BCVA與治療后4~7天、1個月、3個月、6~8個月平均BCVA各組間比較差異有統計學意義（F=23.47，P=0.000）。治療后各時間點患眼平均BCVA比治療前均明顯提高（P均<0.05）。治療后1個月、3個月、6~8個月BCVA比治療后4~7天提高，但差異均無統計學意義（P均>0.05）（表1）。治療前眼底檢查可見明顯的后極部視網膜水腫，多發性大小不一囊狀神經上皮脫離20眼（76.92%），后極部脈絡膜皺褶9眼（34.61%）（圖1）。治療后，視網膜神經上皮下漿液性滲出迅速吸收。治療后7天，后極部視網膜神經上皮下積液明顯消退，可見黃斑中部細小皺褶（圖2）治療1~3個月所有患眼視網膜神經上皮完全復位（圖3，4）。

二、視網膜神經上皮形態

治療前OCT顯示所有患眼黃斑中心凹處視網膜神經上皮不同程度脫離，脫離區呈泡狀或多 囊狀，囊腔內有點片狀中高密度光反射。16眼（61.54%）視網膜神經上皮外層劈裂表現為外顆粒層和IS/OS光反射帶結構破壞、層間分離，與此部位對應的視網膜色素上皮內表面多見不均一帶狀光反射信號（圖5）。

治療后4~7天，OCT顯示黃斑部神經上皮下漿液性滲出大部分吸收，黃斑中心凹形態出現（圖6）。治療后1個月，所有患者黃斑區視網膜神經上皮完全復位層間劈裂消退；6眼（23.08%）外顆粒層及光感受器內節/外節（IS/OS）萎縮薄變；15眼（57.69%）IS/OS光反射帶結構部分恢復（圖7）。治療后3個月及6~8個月，黃斑區視網膜神經上皮IS/OS光反射帶更清晰其他的形態及結構無明顯變化（圖8）。

三、黃斑中心視網膜厚度（CRT）

治療前所有患眼表現出程度及范圍不等的視網膜神經上皮脫離。治療前患者平均CRT與治療后4~7天、1個月、3個月及6~8個月平均CRT比較 ，各組間差異有統計學意義（F=13.01  P=0.00)。治療后1個月、3個月及6~8個月分別與治療前及治療后4~7天相比CRT降低有統計學意義（P<0.05）；而治療后1個月、3個月、6~8個月CRT相比較差異均無統計學意義（P均>0.05）。見表2。

討   論

OCT是目前應用廣泛、非接觸性的視網膜斷層成像影像學檢查技術，具有直觀、無創、高分辨、可重復定位、定量測量等特點，可以使黃斑部病變活體檢測接近于組織病理學檢查水平，在多種眼底疾病協助診斷、指導治療、以及隨訪中具有重要作用。VKH急性葡萄膜炎期眼底主要病理改變為雙側彌漫性脈絡膜炎并繼發RPE損害。PRE結構及功能失代償，屏障功能破壞，導致脈絡膜炎性產物穿透RPE滲入視網膜神經上皮下，進而引起后極部視網膜神經上皮不同程度、不同范圍脫離。本組病例中，VKH急性葡萄膜炎期OCT影像多表現為局限性、多灶性視網膜神經上皮多囊狀脫離，囊腔內有點片狀中高密度光反射；神經上皮外層破壞或/和劈裂，外顆粒層及IS/OS光反射帶結構破壞，層間分離；與此部位對應的視網膜色素上皮光反射帶不均一，RPE層內表面可見滲出性帶狀光反射信號。上述結果與以往的研究一致[4-6]。

VKH急性葡 萄膜炎期經大劑量糖皮質激素治療后視網膜下積液逐漸吸收[7]。本研究對糖皮質激素系統治療前后及隨訪中眼底檢查和OCT特點進行對比分析，眼底檢查結果表明，糖皮質激素 治 療 后 4 ~ 7 天 后極部視網膜神經上皮下積液吸收迅速，黃斑中部顯示細小皺 褶 治 療 1 ~ 3 個 月黃斑中部皺褶消退。而治療后3個月，黃斑區視網膜神經上皮IS/OS進一步修復光反射帶更清晰。由此可見，OCT檢查能更準確反應VKH恢復過程中視網膜神經上皮復位和結構修復的動態的、連續的過程。VKH急性葡萄膜炎期大劑量糖皮質激素系統應用后視網膜下液大部分吸收是在治療后4~7天，視網膜神經上皮完全復位的時間是治療后1個月左右，而神經上皮外層結構恢復可至治療后3個月。

此外，本研究結果顯示，VKH急性葡萄膜炎經大劑量糖皮質激素治療后患者BCVA較治療前均有提高。治療后4~7天視力提高明顯，治療后1個月仍有改善，而3個月后視力變化無統計學意義。因此，VKH治療過程中視功能的最佳恢復階段為治療后1個月，治療后3個月后視力保持平穩。本研究中VKH患眼BCVA與CRT相關性經統計學研究證實，VKH急性葡萄膜炎恢復過程中BCVA與CRT呈輕度負相關（r=-0.380）。其中部分患者CRT下降而BCVA并無明顯提高從OCT形態學結果分析可見視網膜神經上皮脫離與劈裂導致的CRT變化并不是導致視力下降的惟一原因；VKH急性葡萄膜炎系統治療后神經上皮復位而BCVA改善不佳，可能與神經上皮外顆粒層萎縮、以及IS/OS 破壞未能修復有關。

綜上所述，OCT是一種高分辨率的、簡便易行的臨床檢查方法，其結果精確，圖像分辨率接近組織病理學檢查的視網膜斷層圖像。VKH急性葡萄膜炎的OCT檢查具有特征性表現，可為診斷提供依據；而在VKH急性葡萄膜炎治療過程中， OCT檢查能夠準確體現視網膜神經上皮復位及其外層結構修復狀況，可為VKH急性葡萄膜炎病情觀測及判斷預后提供客觀定量的觀測依據。

參考文獻

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［4］李毅斌，郝琳娜，陳長喜，等. 頻域相干光斷層掃描對急性Vogt-小柳原田綜合征黃斑區的觀察.眼科，2010，19：264-266.

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［7］Yamanaka E，Ohguro N，Yamamoto  S， et al.  Evaluation of pulse corticosteroid therapy for Vogt-Koyanagi-Harada  disease assessed by optical coherence tomography.  Am J Ophthalmol，2002，134：454-456.