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國(guó)家醫(yī)保局：上半年，醫(yī)保即時(shí)結(jié)算已覆蓋近8成醫(yī)療機(jī)構(gòu)，追回基金163.5億元，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋達(dá)3.2億人……

原創(chuàng)

作者：劉敏 2026年07月11日 12:16 2537 閱讀

主管部門(mén)推動(dòng)醫(yī)保基金清算結(jié)算改革，力爭(zhēng)“快付錢(qián)”，賬戶共濟(jì)、醫(yī)保商保藥品目錄落地、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、藥耗比價(jià)控價(jià)、醫(yī)保影像云、飛行檢查……成為醫(yī)保部門(mén)2026“年中焦點(diǎn)”。

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“醫(yī)保部門(mén)加快推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革，力爭(zhēng)‘快付錢(qián)’。”7月9日，在國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家醫(yī)保局”）舉辦的“2026年上半年例行新聞發(fā)布會(huì)”上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心主任樊衛(wèi)東指出，醫(yī)保基金結(jié)算周期，逐步從過(guò)去醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日，壓縮至申報(bào)后20個(gè)工作日以?xún)?nèi)，有些地區(qū)還實(shí)現(xiàn)“次日撥”。目前，即時(shí)結(jié)算已覆蓋全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)31.55萬(wàn)家，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的78.52%，較上年底提高近10個(gè)百分點(diǎn)；即時(shí)結(jié)算占月度結(jié)算資金的比例達(dá)到94.94%，較上年底提高17個(gè)百分點(diǎn)。

2026年，全國(guó)339個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)預(yù)付醫(yī)保基金927億元，較上一年度增加21億元，其中，314個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)預(yù)付職工醫(yī)保基金687億元，241個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)預(yù)付居民醫(yī)保基金240億元。樊衛(wèi)東表示，醫(yī)保基金預(yù)付幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，實(shí)現(xiàn)“先付錢(qián)、先賦能”。

基金清算方面，2025年底啟動(dòng)清算提質(zhì)增效三年行動(dòng)計(jì)劃。2023年，基金年度清算完成時(shí)間還在9月份，此后逐年提速，到2026年全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)在5月27日全面完成2025年度基金清算。其中，近四成統(tǒng)籌地區(qū)于今年3月底前完成清算。另外，已有20個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)在積極探索按季度清算。

2025年度，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保基金2.74萬(wàn)億元，其中年度清算僅0.14萬(wàn)億元，占全年基金撥付的5.3%，大量醫(yī)保基金在平時(shí)已撥給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

樊衛(wèi)東強(qiáng)調(diào)，下一步，主管部門(mén)將進(jìn)一步加大改革力度，力爭(zhēng)年底實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算資金占比和醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比都達(dá)到80%以上，再用2年左右時(shí)間推動(dòng)清算完成時(shí)間提前至每年3月底前。

“截至5月底，全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)13.19億人，同比增加469萬(wàn)人，其中，職工醫(yī)保3.86億人，同比增加716萬(wàn)人；居民醫(yī)保9.33億人，同比減少246萬(wàn)人，參保結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。”國(guó)家醫(yī)保局辦公室副主任王國(guó)棟介紹，2026年1-5月，基本醫(yī)保基金收入1.61萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)8.49%。基本醫(yī)保基金支出1.21萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)2.12%。

國(guó)家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司副司長(zhǎng)張晨光表示，2026年基本醫(yī)保參保人數(shù)穩(wěn)中有升，截至5月底，基本醫(yī)保參保人數(shù)較去年同期增長(zhǎng)超過(guò)400萬(wàn)人。2025年，靈活就業(yè)人員及其他人員參加職工醫(yī)保6982萬(wàn)人，比“十四五”初期增長(zhǎng)超2000萬(wàn)人。

張晨光補(bǔ)充，在服務(wù)方面，主管部門(mén)鼓勵(lì)各地因地制宜探索設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)，為靈活就業(yè)人員等提供參保咨詢(xún)、繳費(fèi)指導(dǎo)等服務(wù)。同時(shí)，推動(dòng)個(gè)人賬戶跨省家庭共濟(jì)使用，支持配偶、子女、父母等近親屬共享賬戶資金，便利就醫(yī)購(gòu)藥、居民參保繳費(fèi)等應(yīng)用場(chǎng)景。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇介紹了2025版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄的落地情況。他表示，現(xiàn)行的醫(yī)保藥品目錄是2025年11月發(fā)布、2026年1月1日起正式執(zhí)行的。同時(shí)，2025年按照國(guó)家部署，國(guó)家醫(yī)保局牽頭制定了第一版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄，與基本醫(yī)保藥品目錄同步于2026年1月1日起執(zhí)行。

2025年新增的談判藥品已經(jīng)在全國(guó)31萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有配備，1-5月基金支出26.4億元，帶動(dòng)藥品銷(xiāo)售39.5億元，全國(guó)有1225萬(wàn)人次用上了2025年目錄新增品種。

首版商保創(chuàng)新藥目錄納入了19種臨床價(jià)值大、創(chuàng)新程度高、患者受益明顯但超出基本醫(yī)保保障范圍的藥品。截至5月底，商保創(chuàng)新藥目錄藥品已在1486家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有配備，較年初增加1倍有余。

黃心宇透露：“2026年的醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整已經(jīng)啟動(dòng)，申報(bào)階段，我們收到了818份申報(bào)材料，總體數(shù)量較2025年進(jìn)一步增加。目前形式審查已結(jié)束即將正式公布結(jié)果。”

國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司副司長(zhǎng)劉娟介紹了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度推進(jìn)情況。她表示，中辦、國(guó)辦印發(fā)的《關(guān)于加快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》中明確，用3年左右時(shí)間基本建立適應(yīng)我國(guó)基本國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。目前河北、山西等17個(gè)省份已出臺(tái)省級(jí)實(shí)施方案，100個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)落地運(yùn)行，參保覆蓋達(dá)3.2億人。經(jīng)失能評(píng)估認(rèn)定、符合待遇享受條件的參保人，就能享受到 20項(xiàng)日常生活照護(hù)服務(wù)和16項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

劉娟補(bǔ)充，全國(guó)統(tǒng)一長(zhǎng)期照護(hù)師培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)教材和考評(píng)題庫(kù)，累計(jì)組織5輪省際聯(lián)考，長(zhǎng)期照護(hù)師持證人數(shù)突破5萬(wàn)人，持續(xù)壯大職業(yè)化服務(wù)力量，為失能人員提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司司長(zhǎng)王小寧表示，2026年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全藥品價(jià)格形成機(jī)制的若干意見(jiàn)》，明確堅(jiān)持有效市場(chǎng)和有為政府相結(jié)合，健全以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，從全周期、全渠道、全領(lǐng)域提出了一系列改革舉措，引導(dǎo)藥品價(jià)格運(yùn)行在合理區(qū)間。

近年，醫(yī)保部門(mén)以促進(jìn)藥價(jià)公平合理、透明均衡為目標(biāo)，在實(shí)踐中探索了一系列價(jià)格政策工具。王小寧舉例，比如，比價(jià)小程序、量?jī)r(jià)比較指數(shù)、價(jià)格熱力圖等專(zhuān)門(mén)用于藥店價(jià)格管理的工具，在允許藥店依法自主定價(jià)的同時(shí)，也把藥店價(jià)格曬出來(lái)，方便群眾比較和選擇，促進(jìn)藥店主動(dòng)控價(jià)。

規(guī)范化制度化常態(tài)化推進(jìn)藥品耗材集采。王小寧強(qiáng)調(diào)，近年，醫(yī)保部門(mén)堅(jiān)持“集采非新藥、新藥不集采”，持續(xù)優(yōu)化集采規(guī)則，國(guó)家層面組織實(shí)施11批490種藥品集采，以及6批9大類(lèi)142種耗材集采，廣泛覆蓋降壓、降糖、降脂、抗菌、抗炎、抗癌等常見(jiàn)病、慢性病用藥，以及和老百姓聽(tīng)、看、行、走等與改善生活狀態(tài)、提升生活品質(zhì)相關(guān)的耗材。

國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心副主任曹文博透露，2025年以來(lái)，全國(guó)各地有序推進(jìn)醫(yī)保影像云建設(shè)，醫(yī)保影像數(shù)字化改革穩(wěn)步落地見(jiàn)效。截至目前，貴州、新疆、廣西、寧夏、湖北等5省區(qū)已完成醫(yī)保影像云招標(biāo)采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保影像數(shù)據(jù)省級(jí)集中存儲(chǔ)；天津、內(nèi)蒙古、海南、四川、西藏、甘肅和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)正密切跟進(jìn)，相關(guān)工作正在陸續(xù)啟動(dòng)。

國(guó)家醫(yī)保局于2025年11月20日正式啟動(dòng)全國(guó)醫(yī)保影像跨省調(diào)閱。截至2026年6月底，全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)向國(guó)家局上傳近4.4億條索引數(shù)據(jù)。曹文博指出，下一步，國(guó)家醫(yī)保局將持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保影像云在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣應(yīng)用，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮強(qiáng)調(diào)，2026年1-6月，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33萬(wàn)家、處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)28萬(wàn)家、追回醫(yī)保基金163.5億元，處理違法違規(guī)人員13萬(wàn)人，曝光典型案例1.6萬(wàn)件。

主管部門(mén)深入開(kāi)展飛行檢查。統(tǒng)籌年度飛檢、專(zhuān)項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢，一體推進(jìn)國(guó)家飛檢、省級(jí)飛檢和地市交叉檢查，聚焦基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較高的地區(qū)，聚焦骨科、血透、檢查檢驗(yàn)等重點(diǎn)領(lǐng)域，聚焦問(wèn)題線索相對(duì)集中的機(jī)構(gòu)，全面開(kāi)展“四不兩直”飛行檢查。顧榮表示，2026年1-6月，國(guó)家飛檢已基本覆蓋全國(guó)所有省份，共檢查227個(gè)地市的2926家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，查處涉嫌違法違規(guī)金額11.6億元。