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國家醫(yī)保局：要大幅壓縮結(jié)算周期，先給、快給；努力提高資金撥付頻次和效率，多撥、快撥

原創(chuàng)

作者：劉敏 2025年01月18日 12:08 3602 閱讀

“2019年以來，國家醫(yī)保局先后啟動了住院費用按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費，目前DRG/DIP付費基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，醫(yī)療機構(gòu)行為更加規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)效率提高，時間和費用消耗指數(shù)下降，節(jié)省了患者就醫(yī)費用和時間成本。”1月17日，在國家醫(yī)療保障局舉行的“保障人民健康賦能經(jīng)濟發(fā)展”新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇指出。

2024年，國家醫(yī)保局在廣泛聽取醫(yī)療機構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，對169個城市的1億多條病例數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析，依托相關(guān)學(xué)術(shù)團體充分開展論證，形成并發(fā)布了DRG/DIP2.0版分組方案。黃心宇補充，2.0版方案重點對重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求，體現(xiàn)了“醫(yī)保醫(yī)療相向而行、協(xié)同發(fā)展”的價值導(dǎo)向。同時，醫(yī)保部門還明確要求地方建立完善特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機制，促進醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。

截至2024年12月，116個統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)提前上線2.0版分組方案，其余統(tǒng)籌地區(qū)也都完成了細化分組、數(shù)據(jù)測算等準備工作，2025年1月初按時切換分組版本。醫(yī)療機構(gòu)普遍反映新版分組更加貼近臨床實際，符合醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展需求。配套機制方面，70%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預(yù)付金機制，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機制。此外，醫(yī)保部門數(shù)據(jù)工作組提出一項創(chuàng)新型工作，通過定期向定點醫(yī)療機構(gòu)公開醫(yī)保基金運行、DRG/DIP付費等情況，主動“亮家底”，增進醫(yī)療、醫(yī)保理解互信。黃心宇強調(diào)，主管部門要求，2025年3月31日前，所有統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組都要投入實際運作，向醫(yī)療機構(gòu)公布數(shù)據(jù)，也希望醫(yī)療機構(gòu)能夠積極配合相關(guān)工作，凝聚改革共識，形成改革合力。

黃心宇指出，下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)按照“源自臨床、尊重臨床、服務(wù)臨床、引導(dǎo)臨床”的工作思路，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，不斷提升基金使用效率，更好賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，切實增進參保群眾健康福祉。

國家醫(yī)療保障局醫(yī)保中心主任王文君介紹了醫(yī)保基金預(yù)付制度。她表示，醫(yī)保基金既是群眾的“救命錢”，也是醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的“賦能金”。2024年，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部印發(fā)通知，在國家層面統(tǒng)一和完善醫(yī)保基金預(yù)付制度，支持基金運行安全的地區(qū)，在年初向信用良好的定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付資金。出臺這項醫(yī)保增量政策，主要是通過預(yù)付，提高醫(yī)保基金使用效益，緩解醫(yī)療機構(gòu)運行壓力，為其可持續(xù)發(fā)展賦能助力，進而為參保群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

據(jù)初步統(tǒng)計，2024年，全國72%的統(tǒng)籌地區(qū)，安排醫(yī)保預(yù)付金943億元。王文君舉例，比如，江蘇11個統(tǒng)籌地區(qū)預(yù)付近100億元；浙江預(yù)付超63億元；四川21個統(tǒng)籌地區(qū)向1784家定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付超46億元；新疆結(jié)合醫(yī)保基金使用績效評價，向全區(qū)66家三級醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付24億元。

目前，主管部門正指導(dǎo)各地落實好醫(yī)保基金預(yù)付制度，在“先給錢”的同時，還積極推進“快給錢”，加快實現(xiàn)即時結(jié)算。即時結(jié)算的核心是大幅壓縮結(jié)算周期，努力提高資金撥付頻次和效率，實現(xiàn)多次撥、快速撥。

主管部門的目標是，2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算。王文君表示，這項改革得益于全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐和數(shù)據(jù)應(yīng)用，先行探索的地區(qū)近日已取得初步成效。比如，福建省廈門全市2000余家定點醫(yī)藥機構(gòu)均已接入即時結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)藥費用對賬后次日即可撥付醫(yī)保資金；安徽省在全國率先實現(xiàn)全省即時結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)當天發(fā)生的住院醫(yī)療費用次日可由醫(yī)保部門按比例撥付，從2025年元旦啟動至1月16日，共有397家醫(yī)院即時結(jié)算2181筆，資金7197萬元；河北、浙江、貴州、海南、青海等省份也在全省積極推進。接下來，主管部門將指導(dǎo)各地互學(xué)互鑒，加快改革步伐，通過基金預(yù)付和即時結(jié)算，大幅度提高整個醫(yī)保體系資金周轉(zhuǎn)效率，更好賦能醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)于長期護理保險制度，國家醫(yī)保局待遇保障司司長樊衛(wèi)東表示，2016年國家啟動制度試點，2020年穩(wěn)妥有序擴大至49個城市。八年來，試點工作總體進展順利。這項制度不僅有效破解了失能人員長期護理保障難題，減輕了家庭經(jīng)濟和事務(wù)負擔，還通過集聚資金規(guī)模效應(yīng)、發(fā)揮制度平臺作用，帶動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展。截至目前，長期護理保險制度覆蓋1.8億人，累計260余萬失能參保人享受待遇，基金支出超800億元。提供就業(yè)崗位約30萬個，拉動相關(guān)產(chǎn)業(yè)社會資本投入約600億元。

樊衛(wèi)東還介紹了生育保險保障功能情況。他介紹，2024年1-11月，全國生育保險參保人數(shù)2.52億人，基金待遇支出1158.11億元。主管部門根據(jù)基金可承受能力，加強產(chǎn)前檢查和住院分娩醫(yī)療費用保障，做好輔助生殖技術(shù)醫(yī)療費用保障，提升管理水平。目前，31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均已將輔助生殖納入醫(yī)保，2024年已惠及超100萬人次。