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國家醫保局規劃財務和法規司司長蔣成嘉向《中國醫院院長》雜志介紹，機構如果存在分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實，并在此基礎上實施特定組織誘導行為，如虛假宣傳醫保資質和政策、違規減免費用和提供額外財物或服務等，主管部門應當推定其具有騙取基金的主觀故意。

除主觀故意的推定規則，《實施細則》還對各類機構及其工作人員騙保行為進行了系統梳理，為執法提供了清晰的負面清單。

黃華波介紹，2月12日，國家醫療保障局（以下簡稱“國家醫保局”）局務會審議通過《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱“《實施細則》”），國家醫保局局長章軻同志簽署國家醫保局第7號令，公布《實施細則》。《實施細則》將于2026年4月1日起正式施行。

國家醫保局成立伊始，本著急用先行的原則，推動《醫療保障基金使用監督管理條例》于2021年5月制定出臺，為加強醫保基金監管奠定了法治基礎。黃華波表示，《條例》實施近五年，各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式共追回醫保資金約1200億元，智能監管挽回基金損失95億元；初步扭轉了醫?；鸨O管“寬松軟”被動局面。醫保破除“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

監管工作雖然取得了顯著成效，但仍面臨一些挑戰。黃華波強調，改革帶來的新情況新命題需要回應，執法實踐中面臨的問題和困難有待解決。為更好貫徹落實《條例》，主管部門研究制定了條例的《實施細則》。

《實施細則》明確立法依據和醫保行政部門監管職責。各級醫保行政部門依法查處醫保領域違法違規行為，健全各方參與的基金使用監管體系。

關于基金使用，明確醫保經辦機構職責、協議管理措施、定點機構和參保人的權利義務等內容。監督管理方面，明確部門協作監管、異地監管協同、定點機構信用管理、定點機構人員支付資格管理等內容。細化規定了定點機構和參保人拒不配合調查的情形認定及后續處理方式，暫停定點機構結算、暫停參保人聯網結算情形下相應費用的處理方式。

法律責任方面，集中細化規定了違法行為的主客觀認定標準、處罰裁量基準、行刑銜接等內容，特別是對基金損失計算及時點、支付方式改革下的違法行為認定、藥品耗材追溯碼追責適用、首違慎罰、輕微不罰等基層實踐較為關注的問題進行明確。

此外，《實施細則》還明確長期護理保險參照適用，裁量基準等由省級以上醫保行政部門另行規定。黃華波補充，國家醫保局將以《實施細則》頒布實施為契機，制定完善相關配套行政規范性文件，進一步規范基金監管，提升基金監管質效。

全國醫保經辦系統將堅決扛起法定職責，努力實現“強管理”與“優服務”有機結合。國家醫保局醫保中心主任樊衛東介紹：“我們將重點健全內控和內審制度機制，落實落細經辦內控規程等，促進經辦自身規范化和標準化建設，有效防范化解風險。同時，持續加強經辦隊伍建設，打造醫保經辦‘鐵軍’。”

主管部門將聚焦“溫度與力度”，優化經辦服務與保障群眾權益。樊衛東透露，主管部門將堅持“嚴管理”與“優服務”并重，在堅決打擊違規使用基金行為的同時，全面推進結算清算改革，加大基金預付力度，賦能醫藥機構發展。攜手醫藥機構做好刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付等便捷支付工作。并深化醫保領域“高效辦成一件事”改革。

國家醫保局規劃財務和法規司司長蔣成嘉向《中國醫院院長》雜志介紹，機構如果存在分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實，并在此基礎上實施特定組織誘導行為，如虛假宣傳醫保資質和政策、違規減免費用和提供額外財物或服務等，主管部門應當推定其具有騙取基金的主觀故意。推定的合理性在于組織誘導行為本身就是主觀意圖的外在表現，其行為整體指向明確。當事人若主張自己無欺詐騙保的主觀故意，必須自行提供充分證據，否則將承擔騙保的法律責任。除主觀故意的推定規則，《實施細則》還對各類機構及其工作人員騙保行為進行了系統梳理，為執法提供了清晰的負面清單。

國家醫保局基金監管司司長顧榮表示，《實施細則》規定，定點醫藥機構通過說服、虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。他補充，關于重點打擊倒賣“回流藥”問題，定點醫藥機構組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保。

本次發布會由國家醫保局辦公室主任朱永峰主持。

（重磅消息：2026年6月5日—7日，“第二十屆中國醫院院長年會”將在廈門舉行。掃描下方二維碼報名參會。）

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作者|劉敏

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