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新一輪醫(yī)保監(jiān)管全國飛檢將開始，覆蓋腫瘤、麻醉、重癥等9大領域（附典型問題清單）

作者：史珺雯 2025年01月12日 08:34 4831 閱讀

剛開年，新一年的醫(yī)保基金監(jiān)管工作就正式拉開序幕。

1月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》（以下簡稱《通知》），要求全國定點醫(yī)藥機構(gòu)開展違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作。

根據(jù)《通知》，國家醫(yī)保局針對2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個重點領域，以及零售藥店常見問題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單。

國家醫(yī)保局要求，各級醫(yī)保部門要對照本問題清單以及國家醫(yī)保局2024年已下發(fā)的心血管內(nèi)科、骨科等6個領域問題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對問題清單進一步細化、本地化。（文末附9大領域?qū)φ兆圆閱栴}清單）

同時，對本省份適用的問題，各省原則上要全部采納、不得擅自刪減；對本省份診療項目名稱不同、但有同類可替代項目的，應按本省份政策修訂后采用；對已明確問題邏輯、但類似情形未羅列齊全的，各地要舉一反三，進一步細化豐富。各省份本地化的問題清單，應于2025年1月20日前通過郵箱報國家醫(yī)保局備案。

《通知》明確提到，2025年3月底前，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，對2023-2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾。對清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要一一對應到結(jié)算清單的具體明細，形成自查自糾情況報告，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。

2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。

《通知》強調(diào)，對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，一經(jīng)查實，將堅決從重處理；對經(jīng)反復動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關要求，加強與紀檢監(jiān)察機關信息貫通；對相關人員，按照《關于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，進行支付資格記分管理。另外，對自查自糾工作主動性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫(yī)保局將向省級人民政府辦公廳函告情況。

值得注意的是，今年定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾工作呈現(xiàn)出“范圍更廣”的特點。從自查自糾的主體來看，從定點醫(yī)療機構(gòu)一類主體，延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩類主體。

定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾的范圍，也從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等6個領域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領域，形成9個領域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。

另外，問題清單的顆粒度更細。國家醫(yī)保局要求，各地在國家醫(yī)保局制發(fā)問題清單基礎上，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策進行本地化部署，同時舉一反三、豐富細化，形成更有針對性、更加全面、更易操作、更適配本地的定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾問題清單。自查自糾的組織形式更細，明確各級醫(yī)保部門主動開展數(shù)據(jù)分析，向定點醫(yī)藥機構(gòu)推送數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾更加精準高效。自查自糾的結(jié)果要求更細，明確定點醫(yī)藥機構(gòu)要及時退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金。