來源:中國醫院院長
“落地是決定目錄調整工作成效的‘最后一公里’。”11月28日,在國家醫療保障局舉行的“2024年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整”新聞發布會上,國家醫療保障局醫藥服務管理司司長黃心宇指出。
當天,國家醫保局 人力資源社會保障部印發《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2024年)》,與會專家進行了相關解讀。
落地路徑
關于如何讓群眾盡早用上這些新藥、好藥,黃心宇表示,與往年相比,今年《關于印發<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2024年)>的通知》除了部署新版目錄執行外,用較多的篇幅對配備使用、新藥推介、管理監督等提出了要求,以確保目錄真正落地見效,更好滿足患者合理需求。
首先,國家醫保局指導定點醫療機構及時召開藥事會。《通知》明確,定點醫療機構原則上,應于2025年2月底前召開藥事會,根據《2024年藥品目錄》及時調整本機構用藥目錄,保障臨床診療需求和參保患者合理用藥權益。不得以醫保總額限制、醫療機構用藥目錄數量、藥占比為由影響藥品進院。
其次,進一步強化“雙通道”管理。《通知》要求,各省(區、市)醫保部門要進一步加強對“雙通道”處方流轉全流程監管,在保證參保人購藥便利性的同時,切實防范和打擊欺詐騙保行為。黃心宇補充:“按照我局關于規范醫保藥品外配處方要求,原則上自2025年1月1日起,配備‘雙通道’藥品的定點零售藥店,均需通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方。”
第三,加強藥品配備情況日常監測。《通知》指出,各省(區、市)醫保部門應建立目錄內藥品配備情況監測機制,以《2024年藥品目錄》為基礎,借助國家醫保信息平臺、藥品追溯碼、醫保藥品云平臺等渠道,收集、完善、維護本行政區域內醫保藥品配備、流通、使用信息,加強對轄區內醫保藥品配備使用情況的精細化管理。并按要求,將相關信息定期上報國家醫保局,協助建立國家、省、市三級醫保目錄藥品運行監測、評估體系,并與醫保藥品目錄調整銜接,對于臨床價值不高,長期沒有生產、使用,無法保障有效供應的藥品,在今后目錄調整中重點考慮調出。
第四,推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接。《通知》要求,各地醫保部門要會同有關部門積極發展“惠民保”等商業健康保險,營造商業健康保險與基本醫保有效銜接的氛圍。積極支持商業健康保險根據《2024年藥品目錄》設計新產品或者更新賠付范圍,與基本醫保補充結合,更好滿足患者用藥需求。
黃心宇強調,今年對藥品目錄落地的要求更系統、路徑更清晰、措施更有力,將有力推動國談藥品落地。
黃心宇介紹,本次醫保目錄調整在堅持“保基本”的基礎上,著力更好地滿足廣大參保人的基本用藥需求,繼續堅持“補齊短板、鼓勵創新、優化結構”的調整思路,發揮體制優勢、政策優勢、市場優勢,扎實推進“戰略購買”“價值購買”。
2024年醫保目錄調整的申報條件,主要包括近5年新上市或修改說明書的藥品、罕見病用藥、國家鼓勵研發的兒童藥和仿制藥以及國家基本藥物等。黃心宇進一步指出,本次調整共新增91種藥品,其中,腫瘤用藥26種(含4種罕見病)、糖尿病等慢性病用藥15種(含2種罕見病)、罕見病用藥13種、抗感染用藥7種、中成藥11種、精神病用藥4種,以及其他領域用藥21種。由于部分藥品有多個適應癥或者個別疾病類別有重復(如罕見腫瘤),因此分類數大于總數。
同時,調出了43種臨床已替代或長期未生產供應的藥品。本次調整后,目錄內藥品總數將增至3159種,其中西藥1765種、中成藥1394種,腫瘤、慢性病、罕見病、兒童用藥等領域的保障水平得到明顯提升。黃心宇透露,在今年談判/競價環節,共有117種目錄外藥品參加,其中89種談判/競價成功,成功率76%、平均降價63%,總體與2023年基本相當。疊加談判降價和醫保報銷因素,預計2025年將為患者減負超500億元。國家醫保局自成立以來,已連續7年開展醫保藥品目錄調整,形成了常態化、規范化、科學化的調整機制。
程序優化
國家醫療保障局醫保中心副主任王國棟在會上介紹了2024年目錄調整的程序情況。他表示,今年國家醫保藥品目錄調整程序按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》規定,仍分為準備、申報、專家評審、談判、公布結果5個階段,總體保持了穩定,同時主管部門進一步優化了工作流程、規范了工作機制、提高了工作效率,確保目錄調整公開透明、科學規范。
王國棟表示,第一,工作程序更加公開。目錄調整中始終堅持公開、公平、透明的原則:在準備階段,將《2024年國家醫保目錄調整工作方案》《2024年國家醫保目錄調整申報指南》等文件公開征求社會意見。在申報階段,將企業申報材料和申報初審結果掛網公示,對最終符合申報條件的藥品予以公告。在評審、談判階段也都及時向社會發布階段性結果。
第二,評價證據要求更加明確。今年,進一步優化企業遞交的申報材料和談判材料,明確申報材料主要用于形式審查和專家評審,因此更加聚焦評審需求,突出臨床價值導向;明確談判材料主要用于談判測算,因此更加關注藥物的性價比和醫保基金影響情況。
第三,評審規則更加科學。評審過程中,繼續采用專家集體討論和個人評分并行的方式,臨床、藥學、醫保、藥物經濟學專家充分發表意見,使醫保目錄與臨床用藥實際、醫保管理更加匹配。
第四,企業溝通更加順暢。良好順暢的溝通機制對于順利談判至關重要。主要做了三方面工作,一是通過醫保信息平臺向企業及時反饋形式審查、專家評審、現場談判等工作結果。二是為確保企業熟悉談判規則,組織所有參加現場談判或競價的企業召開座談會。三是測算過程中,由專家組長與企業進行一對一的溝通,并將企業的訴求和建議及時反饋給測算專家。
第五,信息系統功能更加優化。依托全國統一的醫保信息平臺,開發和完善了醫保藥品目錄調整模塊,覆蓋了申報、評審、談判確認和協議簽署全流程。
此外,目錄調整在價格測算方面,經過7年的持續更新和完善,已初步形成了符合國情、與國際接軌、系統科學的醫保談判底價測算技術和方法。復旦大學教授、教育部長江學者特聘教授、2024年國家醫保藥品目錄調整藥物經濟學專家組組長陳文介紹,藥物經濟學組專家通過藥物經濟學評價證據、國內掛網價格、國際價格、同類競品價格比較等多種方法,綜合測算確定基準支付標準。基金測算更加關注對基金支出的影響,進一步強化了基金影響的剛性約束。測算時,針對創新程度高、患者獲益大的藥品會給予更高的經濟性閾值。今年的測算中,還特別考慮了傳統中藥的特點與優勢,有針對性地優化了評價維度和測算指標。
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