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來源：中國醫(yī)院院長

“國家醫(yī)保局成立以來，堅決落實國家決策部署，在國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局等部門的大力支持下，醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得積極成效”，9月27日，在國家醫(yī)保局《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝表示。

顏清輝補充，特別是今年采取了更加積極主動的舉措，進一步加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度。2024年以來，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構(gòu)達到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實欺詐騙保機構(gòu)111家。今年1至8月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金136.6億元。今年的醫(yī)保基金監(jiān)管工作跑出了“加速度”。

顏清輝坦言，當前，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復(fù)雜，基金使用環(huán)節(jié)類似無錫虹橋醫(yī)院的欺詐騙保違法違規(guī)行為仍時有發(fā)生，處在“去存量、控增量”的關(guān)鍵階段，距離實現(xiàn)根本性好轉(zhuǎn)還需持續(xù)用力，久久為功。醫(yī)務(wù)工作者是人民生命健康的守護者，也是醫(yī)保制度的積極維護者。

在此背景下，國家醫(yī)保局充分借鑒近20年各地建立健全醫(yī)保支付資格管理工作的經(jīng)驗，借鑒“駕照扣分”方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責任人進行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守診療規(guī)范，主動約束手中的處方“一支筆”。為進一步推動這一管理辦法的落地實施，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《指導(dǎo)意見》，明確了管理目標、基本原則、記分標準、懲戒措施及監(jiān)督管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這是醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制建設(shè)的一項標志性成果。

顏清輝表示，主管部門通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價，能有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象，同時也是對遵規(guī)守法的醫(yī)務(wù)等相關(guān)人員的保護。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，國家醫(yī)保局研究建立這項制度的總體思路是，在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付入手，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”，從而實現(xiàn)動態(tài)精細化管理。

《指導(dǎo)意見》明確監(jiān)管對象，將定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員納入管理對象。顧榮補充，定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在這家定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類，第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人。

關(guān)于動態(tài)記分管理，在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。顧榮進一步介紹，相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。并且，在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司副司長邢若齊指出，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，加強醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，是衛(wèi)生健康委的重要職責。《指導(dǎo)意見》明確提出，各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對醫(yī)保部門移送的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理的要求。國家衛(wèi)生健康委將圍繞目標要求強化落實，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

國家衛(wèi)生健康委一方面將持續(xù)加強正向引導(dǎo)，進一步完善國家、省、市三級醫(yī)療質(zhì)量控制組織建設(shè)，強化醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。并且，持續(xù)開展“公立醫(yī)院經(jīng)濟管理年”活動，指導(dǎo)各地加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部精細化管理。同時，持續(xù)加強醫(yī)保普法教育和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)，提高醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理使用醫(yī)保基金的意識。邢若齊補充，另一方面，將進一步加大監(jiān)管力度，把規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為、維護醫(yī)保基金安全作為《2024年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點》的重要內(nèi)容，著重加強監(jiān)督檢查。

北京協(xié)和醫(yī)院副院長韓丁在回答《中國醫(yī)院院長》雜志提問時表示，這項制度的核心是將監(jiān)管對象從醫(yī)療定點機構(gòu)延伸至相關(guān)具體人員，加強了對源頭和“終端”約束力，明確了行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)人員的職責分工，形成了醫(yī)保基金“共享、共監(jiān)、共治”更細化、更精準的新局面。從而促進所有使用醫(yī)保基金的相關(guān)人員進一步規(guī)范行為，以及更加主動地去合理用藥、合理檢查、合理治療和合理收費。

韓丁透露，既往醫(yī)保飛行檢查使用大數(shù)據(jù)、全鏈條、穿透式的檢查方法，已經(jīng)促使醫(yī)療機構(gòu)加快信息化建設(shè)、數(shù)字化轉(zhuǎn)型和精細化管理，醫(yī)療機構(gòu)也在用同樣的方法進行自查、自改、自糾，并針對性的完善自身管理。本次制度出臺，監(jiān)管的顆粒度更細，北京協(xié)和醫(yī)院結(jié)合HIS系統(tǒng)的升級換代，同步也在建設(shè)和不斷完善一套實時、動態(tài)、可預(yù)警、可視化的管理系統(tǒng)。一方面主動配合醫(yī)保等行政部門加強“一人一檔”的資質(zhì)動態(tài)監(jiān)管、獎懲。另一方面關(guān)口前移，事前提醒，規(guī)范診療行為，為一線人員減負，建設(shè)一套容易做對，不容易出錯的系統(tǒng)，促進醫(yī)院的精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展。