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近年，醫療衛生強基工程一直是國家關注的重點工作。2025年11月，廣西壯族自治區防城港市上思縣作為12個國家基層衛生健康綜合試驗區之一，亮相國家衛生健康委新聞發布會，該縣也是發布會上唯一一個分享基層醫療體制改革經驗的試點縣。

上思縣人民政府縣長王偉介紹，廣西壯族自治區對上思縣基層衛生健康綜合試驗區工作高度重視，連續兩年寫進自治區政府工作報告，并將上思縣列為自治區首批緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革試點。防城港市在政策、資金、人才等方面也予以上思縣試驗區大力支持。上思縣委書記戴蘭華多次牽頭部署試驗區建設重點工作，將這項民生工程列為全縣核心改革任務，全程緊盯推進、壓實各方責任，確保改革方向不偏、力度不減。

上思地處十萬大山北麓，是邊疆民族地區、革命老區，前些年，在醫療服務能力、縣域醫療衛生體系運行機制、群眾健康素養水平等方面存在短板。當地群眾自我健康管理意識淡薄，忽視“防未病治小病”，重視“治已病治大病”，且存在“有病不知不治”現象。

此前，上思縣還存在著與多地“醫改明星”相似的情況，即與首府南寧市、欽州市相隔距離較近，縣域醫療服務供給相對不足，患者易被虹吸，縣外醫保消耗比例甚至達47.08%。比如，上思縣距廣西醫科大學第一附屬醫院、廣西壯族自治區人民醫院、欽州市第一人民醫院等三甲醫院僅1.5小時的車程，多種原因疊加，群眾“病發離縣尋醫”問題明顯。2022年，上思縣醫保基金外流至上述三家醫院合計7900余萬元。

經過持續努力，上思診療格局逐漸改善。2024年，縣域內住院人次同比增長12.18%，縣域外住院人次同比下降0.05%。鄉鎮衛生院住院人次同比增長246.95%。 

綜合試驗區契機

王偉扎根上思縣工作近十年，是醫療衛生事業一路發展的見證者，也是推動當地醫療體制改革的決策者之一。他告訴《中國醫院院長》雜志，上思縣不斷為提升醫療服務能力尋求路徑，縣委、縣政府多次組織相關部門赴外地調研，但真正的契機，源于2021年12月，時任國家衛生健康委副主任雷海潮到上思縣調研時，推薦上思申報國家基層衛生健康綜合試驗區。

國家層面的指引，為當地醫改工作增強了信心。全縣積極申報基層衛生健康綜合試驗區，核心初衷是為了真正把健康服務送到群眾家門口。2022年堪稱“申報攻堅期”，為了確保申報工作順利推進，上思成立基層衛生健康綜合試驗區工作領導小組（以下簡稱“領導小組”），由縣委書記、縣長任雙組長，并將試驗區建設列為全縣“1號工程”。此外，縣委衛生健康工作委員會由常務副縣長擔任工委書記，并分管衛生健康和醫保工作。這樣的部署，可以充分發揮黨委領導和政府主導作用，統籌推進全縣醫療、醫保、醫藥協調發展。

起初，上思縣對比過兩種思路，第一種思路是先投入資金集中攻關，將縣內二甲醫院升到三甲醫院，多購置先進設備、多聘請知名專家，短時間內實現醫療能力大幅度提升，但當地及周邊輻射人口較少，如果沒有足夠的業務量支撐，高層次醫護人員得不到鍛煉，難以保證持續發展。第二種思路是用好現有的診療能力和健康管理能力，為避免患者病發后隨機尋醫診治，本地醫療機構通過主動篩查，能發現、能治療潛在患者，把篩查出來的高風險人群納入健康管理和治療，從“人找醫”轉變為“醫找人”，實現發現患者在基層、治療在基層。領導小組經過慎重考慮，選擇了第二種攻堅思路。

經過近一年的攻堅沖刺，2022年11月，上思成功入選國家級基層衛生健康綜合試驗區，成為廣西唯一入選的縣域。王偉表示，這一階段聚焦“明確思路、建立框架”，在縣域內形成改革共識，關鍵是解決“改革什么”的問題。

2023年至2024年是全面建設期。該階段核心任務是推動試驗區建設落地見效，實現服務能力提質增效。全縣加大財政投入力度，2024年實現基層醫療機構100%達到標準化建設要求。期間，上思縣研究分析2018-2022年縣域疾病譜、縣域死亡譜、醫保消耗譜、縣外就醫譜，找出了影響全縣公眾健康的重大疾病和主要問題。在此基礎上，全面推行“醫找人”全人群主動篩查模式，重點覆蓋高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、乳腺癌、結直腸癌、肺癌、肝癌“四高四癌”；高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦梗塞、冠心病、腎臟病“6種常見慢性病”，累計篩查覆蓋率達到93.15%。

同時，全縣積極推進醫保支付方式改革，將付費關口前移，引導醫療機構更加注重疾病預防，有效優化了醫保支出結構。此外，上思還建設了集醫療服務、健康管理、數據互通于一體的智慧醫療系統。王偉指出：“這一階段，我們以‘強服務、提能力’為核心，實現了基層醫療服務從‘建起來’向‘用起來’的轉變，分級診療、醫防融合初見成效。”

2025年起，上思縣集中力量推動綜合試驗區，進入迭代升級期。當前，全縣核心任務是深化改革創新，打造基層衛生健康發展的“上思樣板”。重點推進選定病種貫通式健康管理，為患者建立“一人一檔”，實現從疾病預防教育、篩查、診斷、治療到康復的全程跟蹤服務。當地針對人口老齡化，建立了縣級醫養健康中心。同時，縣委、縣政府主動梳理總結改革經驗，改革成果在國家級平臺廣泛交流。2025年，上思縣3條做法入選國家衛生健康委改革創新典型經驗。王偉透露：“下一步，我們將繼續深化改革，持續提升基層衛生健康服務能力，讓改革紅利更好地惠及全縣25萬各族群眾。同時，作為全國12個試驗區之一，也希望為類似的后發展縣域提供‘上思方案’。”

2025年11月，國家衛生健康委員會主任、黨組書記雷海潮再次到上思縣調研。

醫改定盤星

醫療衛生事業改革，往往需要多部門協同配合才能順利進行。雙組長領導小組是醫改成功的“定盤星”“動力源”，核心作用是強化頂層設計與政策統籌、強化決策引領與攻堅克難。作為領導小組雙組長之一，戴蘭華始終把醫改工作扛在肩上、抓在手上，牽頭把方向、定思路、解難題；王偉協同推進落實，形成黨政同責、齊抓共管的強大合力。

王偉指出，頂層設計與政策統籌方面，針對“1號工程”，定期召開專題會議，協調衛健、醫保、財政、人社、編辦等多個部門，打破行政壁壘，確保“三醫聯動”不跑偏，各項改革措施在全縣層面“一盤棋”推進，形成政策合力。決策引領與攻堅克難方面，為破解改革瓶頸與難題，領導小組聚焦關鍵梗阻，推進編制周轉池、醫保打包付費等核心舉措。

改革中，上思縣直面各類挑戰并逐一攻克。針對人才“引不來、留不住”難題，通過“編制周轉池+縣管鄉用+職稱傾斜”組合拳，盤活縣級空編資源，讓鄉鎮衛生院與縣級醫院工資比首次破“1”。針對群眾“有病不知不治”、健康意識薄弱問題，建立一級預防社會動員機制，通過開展落實“一網格兩醫護三干部”制度及一把手健康責任制、體重管理年、健康趕圩等創新形式，推動健康教育與基層治理深度融合。

“一網格兩醫護三干部”制度是為解決群眾即使被篩查提示患有疾病，也不就醫診治的問題。將全縣8個鄉鎮的居民區劃分成186個網格，鄉鎮衛生院醫務人員、村醫、包村干部、村干部及駐村干部編進醫療衛生服務大網，建立基層健康管理團隊1066人。健康管理團隊按時按質開展群眾疾病篩查、健康管理和健康知識宣講等工作。并根據篩查結果分類建檔、分級管理，醫療衛生機構、村醫和居民簽訂“健康協議”，建立健康管理資金池引導做好健康管理工作。重點疾病納入規范管理累計1.06萬人。

上思有類似內地趕集的傳統圩日，“健康趕圩”是指主管部門組織醫療衛生專家在集市向群眾提供健康體檢、健康義診等服務，覆蓋農村群眾約2.5萬人次。

面對醫療服務能力不足、患者“病發離縣尋醫”現象，構建二級預防與三級預防閉環，推動疾病早發現、早診斷。主管部門還按病種建立患者群、組織醫護患座談會、患者經驗交流會、內行患者培訓會、患者黨支部等活動，提升患者依從性。醫護人員在患者中尋找積極分子，建成“火種小組”，對小組成員進行培訓，培養成內行患者，再由內行患者為其他患者答疑解惑。

例如，60歲的高血壓患者李女士，在“四高”篩查時，被發現血壓偏高后被列入關注對象。由村醫黃醫生將其納入整合型慢性病管理隊列云平臺，同時向她做宣教，帶動其參與醫患活動。必要時，黃醫生為她協調上下轉診服務，并把該患者和家屬培養成自己健康的第一責任人，促進患者作為醫療資源的消費者向醫療資源的提供者轉變。

針對傳統醫療模式重治輕防、體系協同不足的短板，依托緊密型醫共體架構，推動服務體系向“以健康為中心”轉型，通過醫保支付方式改革，將醫療機構和醫務人員利益與居民健康結果深度綁定，促成醫防融合、連續服務的新格局。

部門協同初期不暢，依靠領導小組“周調度、月通報”壓實責任，推動醫保基金打包支付等改革落地，實現醫保效能與群眾減負雙贏。 

三醫聯動筑網底

近年，上思縣逐步為醫療健康服務能力提升筑牢網底，陸續建成縣級醫防融合服務中心和數字化綜合服務平臺，推動縣人民醫院新住院大樓、縣婦幼保健院整體搬遷、縣中醫醫院綜合樓等項目落地。同時，上思縣與廣西壯族自治區人民醫院簽訂“組團式”幫扶協議，深度融入防城港市城市醫聯體建設，加強縣人民醫院與三級醫院互聯互動。此外，同步建設互聯網醫院，還引入廣州、北京等地專家。目前，已形成區、市三級醫院幫扶縣級醫院，縣級醫院幫扶鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院幫扶村衛生室的模式。

三醫聯動是醫改必修課。上思縣為推進三醫聯動搭建統籌機制、建設緊密型縣域醫共體、改革醫保支付與藥品采購、打通信息與監管壁壘，最終實現醫療服務提質、醫保基金提效。

統籌機制方面，2023年1月，上思縣醫療健康集團，即“緊密型縣域醫共體”成立。該醫共體覆蓋全縣公立醫療機構，以上思縣人民醫院為總醫院，縣婦幼保健院、縣中醫醫院和8個鄉（鎮）衛生院及分院、各村衛生室為成員單位。該縣成立了緊密型縣域醫共體管理委員會，延續了領導小組運行模式，同樣由縣委書記和縣長任雙主任，此舉也為上思縣基層衛生健康綜合試驗區建設上了雙保險。上思還建立了包含縣委、政府、人大、政協在內的縣處級領導掛鉤幫扶責任制，要求縣處級領導掛鉤聯系鄉鎮衛生院，幫助基層醫療機構紓困解難。

牽頭醫院成立相關的管理辦公室，實行人事、財務、資產、業務、藥品管理和績效考核“六統一”實行集團化管理。為推動全縣以“醫療”為中心向以“健康”為中心轉型，主管部門出臺了《上思縣醫療健康集團建設實施方案》。

全縣以建立緊密型縣域醫共體為抓手，系統重塑醫療衛生體系和整合優化醫療衛生資源，推動人員、技術、服務、管理“四下沉”，縣鄉村診療一體化、同質化。逐步完善分級診療體系，實現縣里有“大醫生”，鄉里有專家，村里有鄉村醫生。以前群眾罹患復雜疾病離縣尋醫，目前在家門就能將病治好。

2024年起，上思開展緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革，實施醫保基金“縣域總額打包付費、結余留用、合理超支分擔”機制，實行“年初預付、月度結算、年終清算”全流程管理模式。同時探索醫防融合支付方式改革，利用結余基金，創新引入“地方高發病風險消除付費（RED）”“重病發病早期健康管理付費（MES）”“按病種打包付費（DRG）”3種付費模式，整合財政資金、公共衛生資金以及醫保基金，創新醫療行為參與方利益聯結機制下的醫防融合。

醫保支付改革是撬動整體醫改的重要杠桿之一。上思縣醫保支付改革不斷嘗試新探索。2025年底，在原來醫保打包給醫共體的“生產隊結算公分”基礎上，試行了按病種打包給牽頭科室的“家庭聯產承包責任制”的包產到戶模式。新模式瞄準醫共體層面希望結余留用與科室按診治工作量考核績效之間的驅動力矛盾，進一步明晰用于健康管理的付費路徑。

王偉指出，當前上思實行“總額打包、節余留用、超支合理分擔”的醫共體打包付費。從醫共體內部分配看，醫院和科室的收入仍按“單病例DRG付費基數×數量”計算。宏觀層面實現打包基金結余，主要依靠醫共體嚴控DRG倍率和把控治療方案，控費的驅動力在醫共體。醫共體希望通過“管健康”實現醫保基金少消耗，打包多結余。但微觀執行層面，科室及鄉鎮衛生院仍希望多治患者，多使用醫保基金。因此，出現了疾病診療體系和管健康體系的分離。

上思縣成立健康服務管理機構，并按病種打包付費給科室，力爭解決上述矛盾。王偉重點介紹了具體措施，由臨床科室主任牽頭，負責本科室選定病種的“全人群宣教、篩查、分級、診療、治療、管理”一體化服務，并設置專職責任護士崗。第二，縱向貫通組織架構，建立“科室主任—專科醫生—衛生院對應領域醫生—村醫”的四級縱向管理網絡。醫共體內設立健康服務管理中心，負責指導、監管各責任護士和各科隊列。第三，科室負責病種的重組、重整，揭榜掛帥，便于實施“按病種對科室打包付費”。打包額度依據該病種過去五年平均消耗的醫保基金總額進行測算。第四，強化人員培訓，科室主任的管理著眼點從“到診室的患者”轉向“全縣所有群眾”。同步培訓責任護士，著眼于數據更新、群聊活躍、群眾粘性與獲得感。第五，將部分基本公共衛生服務資金交由科室考核后支付給基層執行人員。

在藥品耗材采購與使用全流程管控方面，上思執行藥品耗材集中采購，縣域內統一用藥目錄，成立上思縣醫療健康集團中心藥房，推動用藥范圍、網上采購、集中配送和藥款支付“四統一”。目前，一般慢性病用藥已實現縣-鄉藥品配備重合度達100%，短缺藥品建成“1小時送達鄉鎮、2小時覆蓋村屯”配送網絡。

來源：《中國醫院院長》雜志 2026年4月第8期（第22卷 總第511期）