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來源：中國醫院院長

8月3日，在國家醫保局DRG/DIP2.0版分組方案解讀系列第一場“醫保醫療協同改革”專場上，國家醫療保障局醫藥服務管理司司長黃心宇指出，《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案通知》（以下簡稱《通知》）中，很大篇幅講述了關于醫保醫療協同改革的內容。

黃心宇強調，在支付方式改革中，分組技術是很重要的基礎環節，但要保證改革順利推進，配套機制也必不可少。因此，首場解讀，就重點圍繞醫保醫療協同改革進行。

國家醫療保障局醫療保障事業管理中心副主任王國棟表示，自2019年DRG/DIP支付方式改革試點至今已有初步成效。醫療機構積極支持DRG/DIP，改善服務流程，采取多種方式規范醫療行為，降低醫療成本，平均住院日和成本消耗都呈現下降趨勢。很多醫院還推行了日間手術、檢查檢驗共享等措施，在實行DRG/DIP之后，運行效率顯著提高。部分二級以上的醫院，CMI值顯著提升。

2023年，全國的職工醫保、居民醫保次均住院費用，分別下降5.5%、5.6%。此外，在DRG/DIP付費過程中，對于基礎病實行同病同付標準，促進基層醫療機構有效收治患者，增強服務的公平性可及性，也促進了分級診療。 

王國棟回顧，2024年7月23日，國家醫保局召開了“按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案”新聞發布會。《通知》從落地實施、提高結算清算、談判機制等方面進行了部署，最大的特點是突出了機制的完善。 

王國棟從特例單議機制、預付金機制、談判協商機制、意見收集反饋機制、數據公開機制，五方面進行解讀。主管部門希望，通過這些機制建設，進一步推動DRG/DIP，深化醫保醫療協同發展。

首先，關于特例單議機制，通知提出要用好特例單議機制。2019年，DRG/DIP技術規范中就有特例單議機制，至今已有五年實踐探索，但各地在申報條件、審議規則、數量方面還有很大的差異，因此《通知》再次強調，要用好特例單議機制，特例單議占比上線為，DRG出院總病例的5%、DIP出院總病例的5‰。 

全國有90%的統籌地區建立了特例單議機制，但是各地差異仍然偏大。王國棟舉例，比如，雖然DRG統籌區，賦予醫療機構5%以內的特例單議比例，但有些地區應用占比不足住院總量的1%。特例單議機制是補充機制、救濟機制、兜底機制，還是DRG/DIP支付方式重要配套機制，對支付方式改革的深入推進，醫療機構救治危重復雜病例具有非常重要的意義。他希望，特例單議機制能發揮好積極作用，讓醫療機構在收治復雜疑難危重病例時，無后顧之憂，愿意接診治療這類患者。 

第二項，在預付金機制方面，《通知》要求落實預付金，這也是一項重要的制度。國家層面對預付金制度也有相關規定，比如，《關于深化醫療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫療保障規劃》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》均提到，醫保部門可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。王國棟透露，2023年，全國預付金規模達到888億元，有力的促進醫療機構的運行。 

《通知》對預付金也有明確要求。主要是向與醫保有長期合作、管理比較規范、在落實以往政策比較好的醫療機構進行傾斜。同時也要求，年底，醫保部門向社會公布預付金情況，接受社會監督。 

第三項，健全談判協商機制，分為兩個層面。首先，對于支付方式改革的核心要素，比如總額、權重、分值、調節系數等，建立談判協商機制。這都是醫療機構非常關心的，也是支付方式改革的核心要素。每項要素的調整、完善，都與醫療機構的DRG/DIP實際的收入密切相關。關于溝通協商，很多地方探索了較好的經驗。王國棟介紹，河南省安陽市，醫保部門和醫療機構之間，就在政策制定、細化分組、系數調整、數據整理等方面建立了良好的協商關系。第二，《通知》要求，成立支付方式改革技術專家組。各地由不同行業，比如臨床醫學、醫保管理、統計專業人員組成專家組，共同支持支付方式改革的推進。

第四項，意見收集反饋機制，雖然是新機制，但以往的實踐中，也一直在運用。王國棟表示，DRG/DIP2.0版方案的產生，就是意見收集反饋，也是醫保醫療改革協同發展的縮影。國家醫保局連續召開多場座談會，聽取醫院管理者、醫務人員、一線醫護工作者的意見。目的是希望DRG/DIP分組方案，能更好的適應臨床需求。《通知》明確進行規范，特別是各統籌區，要建立面向醫療機構、醫生的意見數據反饋機制。國家局也建立了DRG/DIP意見收集的專用郵箱，希望廣泛聽取意見，形成良好的渠道。

最后，建立數據公開機制。《通知》提出，各統籌地區要在進一步公布基金數據的情況下，建立數據工作組。這是全新的機制，甚至在《通知》里明確，數據工作組的人數不少于8人。主要是為促使醫保部門向醫療機構、社會公布整體的基金運行情況，包括各家醫療機構費用分布情況。王國棟總結，數據公開機制是希望用數據，引導醫療機構既能看到自己的運行情況，也能夠看到其他機構的運行情況，找到醫保和醫療的平衡點，也是各地醫保部門向醫療機構“亮家底”的過程。